Острый пиелонефрит

Что такое острый пиелонефрит?

Острый пиелонефрит – инфекционно-воспалительное поражение почек, имеющее бактериальное происхождение и развивающееся внезапно. Заболевание затрагивает чашечно-лоханочную систему и соединительную (интерстициальную) ткань органа. В отличие от хронической патологии, острые процессы характеризуются стремительным развитием и выраженной интоксикацией. При своевременном начале терапии прогноз благоприятен и заканчивается полным выздоровлением. Отсутствие адекватного лечения может привести к хронизации процесса или к развитию тяжелых осложнений.

Причины развития

Пиелонефриты занимают одно из ведущих мест среди инфекционных заболеваний мочевыделительной системы. Подавляющее число случаев связано с проникновением патогенных бактерий. Основной путь инфицирования – восходящий, когда микроорганизмы из уретры и мочевого пузыря по мочеточникам достигают почки. Значительно реже возбудители заносятся с током крови из других очагов воспаления в организме (гематогенный путь).

Основными возбудителями считают кишечную палочку (в 75-95%), протея, клебсиеллу, энтерококков, стафилококков и синегнойную палочку.

Ключевые факторы риска:

1. Обструкция мочевых путей: любое препятствие на пути оттока мочи ведет к ее застою, создавая оптимальные условия для колонизации бактерий и развития инфекции (мочекаменная болезнь, стриктуры (сужения) мочеточника, опухоли мочеполовой системы, доброкачественная гиперплазия (аденома) предстательной железы, аномалии развития мочеполовой системы, беременность (сдавление мочеточников из-за увеличивающейся матки), нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (нарушения в накоплении и выведении мочи из-за проблем с нервной системой, контролирующей мочеиспускание)).
2. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР): патологический заброс мочи из пузыря назад в мочеточники и почечные лоханки.
3. Ятрогенные вмешательства: катетеризация мочевого пузыря, цистоскопия, установка мочеточникового стента или нефростомы.
4. Фоновые заболевания: сахарный диабет, иммунодефициты, наличие хронических воспалительных очагов в организме.
5. Анатомические факторы: женский пол (короткая уретра и ее близость к анальному отверстию существенно облегчают восходящий путь проникновения уропатогенов).

Основные симптомы

Острый пиелонефрит имеет несколько характерных проявлений, которые позволяют заподозрить его с высокой вероятностью. Симптоматика может варьироваться по интенсивности и зависит от стадии (серозная или гнойная), наличия обструкции, общего состояния пациента.

Классическая триада: лихорадка (стремительное повышение температуры до 38-40°С, часто протекает с интенсивным ознобом и проливным потом), боль в пояснице (обычно односторонняя, постоянная и интенсивная, резко усиливается при легком поколачивании, постукивании в области пораженной почки (положительный симптом Пастернацкого)), дизурические расстройства (учащенные позывы, рези при мочеиспускании, ощущение неполного освобождения мочевого пузыря – могут быть связаны с сопутствующим циститом).

Заболевание также сопровождается интоксикацией (слабостью, тошнотой, рвотой, отсутствием аппетита) и изменением характеристик мочи (может становиться мутной и приобретать неприятный резкий запах).

У детей, пожилых людей, лиц с тяжелыми сопутствующими состояниями или иммуносупрессией симптомы бывают стертыми или атипичными. Возможно отсутствие высокой температуры или выраженной боли в поясничной области, преобладание интоксикации над болевым синдромом, спутанность сознания.

Диагностика заболевания

Своевременная и точная диагностика важна для выбора правильной тактики и предотвращения осложнений.

1. Клиническое и физикальное обследование: тщательный сбор анамнеза (истории болезни), оценка общего состояния, начала и динамики симптомов, факторов риска, перенесенных инфекций. Измерение температуры, пальпация живота и области почек.
2. Лабораторные исследования: общий анализ мочи (увеличение лейкоцитов (пиурия – гной в моче), бактерии (бактериурия), возможно появление эритроцитов (микрогематурия), белка (чаще в небольших количествах) и цилиндров); общий анализ крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ; биохимический анализ крови (исследуются уровни креатинина и мочевины для исключения почечной недостаточности, может повышаться С-реактивный белок и прокальцитонин (маркер бактериальной инфекции)).
3. Посев мочи на флору и чувствительность к антибактериальным препаратам: подтверждает бактериальную этиологию заболевания и идентифицирует конкретного возбудителя инфекции.
4. Инструментальные методы: УЗИ (безопасный, доступный и информативный метод, позволяет выявить воспалительные процессы, обнаружить обструкцию (камни, опухоль) и гнойные осложнения (абсцесс, карбункул)); КТ с контрастированием (наиболее точный метод визуализации, четко показывает очаги деструкции, состояние околопочечной клетчатки, степень обструкции);

обзорная и экскреторная урография (применяются реже, в основном для оценки проходимости мочевых путей, структуры и функции органов мочевыделительной системы); динамическая нефросцинтиграфия (для оценки фильтрационной и выделительной функции почек, состояния кровотока и наличия обструкции).
Дифференциальный диагноз проводят с гломерулонефритом, аппендицитом, холециститом, панкреатитом, пневмонией нижнедолевой локализации, обострением остеохондроза и почечной коликой.

Методы лечения

Терапия направлена на подавление инфекции, устранение обструкции (при наличии), снятие интоксикации и боли, профилактику осложнений. Тактика зависит от формы (первичный/вторичный), тяжести состояния пациента, наличия осложнений и сопутствующих состояний.

• Антибиотикотерапия: начинается как можно раньше, часто эмпирически (до получения результатов бакпосева), на основе данных о наиболее вероятных возбудителях и локальной резистентности. После получения результатов посева лечение корректируют: фторхинолоны (норфлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин); защищенные пенициллины (ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавуланат); цефалоспорины (цефуроксим, цефиксим, цефоперазон, цефтриаксон, цефепим).

Длительность терапии обычно составляет 10-14 дней. При тяжелом и осложненном течении курс может быть продлен до 14-21 дня.

Критерии эффективности: улучшение самочувствия, снижение температуры в течение 48-72 часов, уменьшение интоксикации и боли. Если эффекта нет – необходима смена антибиотика и углубленная диагностика для поиска осложнений.

• Восстановление нормального оттока мочи (при обструктивной форме): стентирование мочеточника (установка временной полой трубки); чрескожная пункционная нефростомия (установка дренажа (нефростомы) в полость почки через кожу под УЗИ-контролем); открытая или лапароскопическая операция (при невозможности малоинвазивных методов, гнойных осложнениях).

• Инфузионная и симптоматическая терапия: внутривенное введение солевых растворов и глюкозы для дезинтоксикации и коррекции водно-электролитного баланса; жаропонижающие и обезболивающие (парацетамол, ибупрофен, кеторолак); спазмолитики (дротаверин) для уменьшения болевого синдрома; диета с ограничением соли, достаточным питьевым режимом при отсутствии противопоказаний.

• Хирургические операции (при наличии показаний): вскрытие и дренирование абсцесса или карбункула; нефрэктомия (удаление почки) – крайняя мера при тотальном гнойном расплавлении органа и угрозе жизни.

Когда нужен срочный визит к врачу?

Острый пиелонефрит – серьезное заболевание, требующее обязательного обращения к врачу.

Срочно вызывайте скорую помощь или немедленно обращайтесь в стационар, если наблюдаетесь: высокая температура (выше 39-40°С), не снижающаяся жаропонижающими; сильнейший озноб, проливной пот; выраженная слабость, спутанность сознания, заторможенность; многократная рвота, не приносящая облегчения; значительное уменьшение количества мочи или полное ее отсутствие; резкое падение артериального давления, учащенный или слабый пульс; интенсивная, нестерпимая и усиливающаяся боль в поясничной области.

Вышеописанные признаки могут указывать на возникновение тяжелых осложнений, угрожающих жизни!

Профилактика и прогноз

Предотвращение развития и рецидивов заболевания: своевременная санация очагов инфекции (полноценное лечение воспалительных процессов, особенно в мочевыводящих путях (цистит, уретрит)); устранение причин обструкции (терапия мочекаменной болезни, аденомы предстательной железы, коррекция аномалий развития); адекватное потребление жидкости (1,5-2,5 л в сутки, если нет противопоказаний); соблюдение личной гигиены, правильное подмывание у женщин (спереди назад), гигиена половой жизни; укрепление иммунитета (сбалансированное питание, качественный сон, ежедневная физическая активность и отказ от вредных привычек); контроль и лечение хронических заболеваний.

Прогноз благоприятный при своевременной диагностике и назначении адекватной терапии. У большинства пациентов с необструктивной формой заболевания наступает полное выздоровление без серьезных последствий. Однако прогноз ухудшается при позднем обращении за помощью, развитии гнойных осложнений, тяжелых сопутствующих состояниях. Рецидивы случаются примерно у 20-30% пациентов, особенно при наличии факторов риска. Регулярное наблюдение у врача и соблюдение мер профилактики являются залогом долгосрочного здоровья.