Травма мочевого пузыря

Травма мочевого пузыря – это повреждение стенки органа, которое может сопровождаться нарушением целостности слизистой и мышечных слоев, кровотечением и затруднением оттока мочи.
Согласно статистике, повреждения такого типа составляют около 1,5-2 % от количества травм органов мочевыводящей системы. Чаще всего они возникают у мужчин трудоспособного возраста 20-50 лет, что связано с более высоким уровнем дорожно-транспортных происшествий и производственных травм. У женщин травмы встречаются реже, и обычно связаны с акушерско-гинекологическими вмешательствами. У детей и пожилых людей повреждения мочевого пузыря фиксируются редко, однако риск возрастает при переломах таза или при падениях с высоты.

Причины и механизмы травм

Повреждение может быть как прямым, так и косвенным. При сильном тупом ударе в нижнюю часть живота, ушибе, падении или сдавлении таза повышается давление внутри пузыря, что приводит к его разрыву, особенно если он переполнен. При переломах костей таза острые фрагменты могут проколоть стенку органа. При проникающих ранениях целостность стенки нарушается непосредственно оружием.
Таким образом, механизм травмы зависит от сочетания двух факторов – силы внешнего воздействия и состояния самого мочевого пузыря (например, степень наполнения, наличие патологических изменений стенки).

Виды разрывов по локализации

• внеперитонеальные (внебрюшинные) – происходят при повреждении стенки в зоне, не покрытой брюшиной, чаще всего связаны с переломами таза, при этом моча просачивается в околопузырное пространство, но не попадает в брюшную полость;
• внутриперитонеальные (внутрибрюшинные) – возникают при повреждении купола пузыря, покрытого брюшиной, обычно связаны с резким повышением давления в переполненном органе, при этом моча изливается в брюшную полость, что вызывает тяжелую клиническую картину и требует неотложного хирургического вмешательства.

В зависимости от вида разрыва доктор подбирает правильную тактику диагностики и лечения.

Основные симптомы

Наиболее типична резкая боль внизу живота, которая усиливается при движении или попытке помочиться. Часто наблюдается нарушение и задержка мочеиспускания, а при попытке выделяется лишь кровь или крайне малое количество мочи, что называется гематурией. Это один из наиболее показательных признаков. Она может быть как видимой, так и выявляться только лабораторно.
При внутриперитонеальных повреждениях появляется вздутие и напряжение живота, что связано с поступлением мочи в брюшную полость и развитием признаков перитонита.
У детей симптоматика может быть менее специфичной. Они чаще жалуются на боль в животе и проявляют беспокойство, при этом гематурия может отсутствовать. У пожилых пациентов клинические проявления нередко сглажены, что затрудняет диагностику. У них боль выражена умеренно, но быстро появляются признаки общей интоксикации и нарушения работы почек. У взрослых трудоспособного возраста симптоматика обычно выражена ярче, что позволяет быстрее заподозрить повреждение.
Симптоматика может отличаться у разных пациентов. Однако в любом случае наличие боли, проблем с мочеиспусканием и появления крови в моче должно насторожить и стать поводом для срочного обращения к врачу.

Диагностика травмы мочевого пузыря

Заподозрить травму доктор может уже по жалобам пациента и данным осмотра. Для уточнения диагноза применяются клинический анализ мочи, УЗИ, рентгенологические методы с контрастом (цистография), КТ.
В общем анализе мочи обязательно будут эритроциты, возможно повышение белка за счет разрушения гемоглобина с образованием глобулина.
На УЗИ доктор-функционалист может выявить скопление свободной жидкости вокруг пузыря или в брюшной полости, визуализировать утолщение и разрывы стенки, неровность ее контуров. При подозрении на внутриперитонеальный разрыв на экране видны эхонегативные участки жидкости между петлями кишечника, а при внеперитонеальном – скопление жидкости ограничивается околопузырным пространством. Нередко отмечается отсутствие четкой визуализации мочевого пузыря из-за выхода мочи за его пределы.
При цистографии специалист оценивает характер заполнения пузыря контрастным веществом. В норме контур ровный, замкнутый. При травме определяется утечка контраста. При внутриперитонеальном повреждении он свободно распространяется по брюшной полости и очерчивает петли кишечника. При внеперитонеальном – контраст ограничен предлобковой областью или паравезикальными тканями. Также может быть дефект наполнения или асимметрия пузыря.
В сложных ситуациях применяют КТ. При этом можно визуализировать как сам мочевой пузырь, так и окружающие структуры. Специалист может отметить наличие свободного газа или жидкости в брюшной полости, выявить точное место выхода контраста, определить сочетанные повреждения костей таза, кишечника или сосудов. Метод позволяет наиболее точно установить локализацию и протяженность дефекта стенки.
В клинической практике зачастую начинают диагностику с осмотра и УЗИ, дополняя ее другими методами исследования.

Методы лечения

Выбор тактики зависит от характера повреждения, возраста пациента и сопутствующих травм.
При неполных разрывах и отсутствии массивного кровотечения возможно консервативное лечение. Оно включает установку уретрального катетера на срок от 7 до 14 дней для постоянного дренажа мочи, строгий постельный режим. Медикаментозная терапия предполагает прием противовоспалительных препаратов, антибиотикотерапию для профилактики инфекции, а также обезболивающих средств. Лечение проводится консервативно под наблюдением врача, однако чаще первые дни пациента все же проходят в условиях стационара для контроля осложнений.
При полных разрывах, особенно если моча попадает в брюшную полость, лечение проводится только стационарно. Выполняется хирургическое вмешательство с ушиванием стенки пузыря рассасывающимся шовным материалом, санацией и дренированием брюшной полости. В сложных случаях применяются реконструктивные операции или временные отводящие стомы. При сочетанных повреждениях таза и соседних органов лечение комплексное, нередко с участием урологов, травматологов и абдоминальных хирургов.
Послеоперационный период сопровождается антибиотикотерапией, обезболивающими, при необходимости – инфузионной терапией и препаратами для коррекции водно-электролитного баланса. Срок пребывания в стационаре зависит от тяжести травмы и в среднем составляет от 10 дней при неосложненных формах до нескольких недель при тяжелых повреждениях.

Осложнения и последствия

Без своевременной помощи травма мочевого пузыря может привести к:

• перитониту (из-за попадания мочи в брюшную полость), который проявляется сильной разлитой болью в животе, напряжением мышц брюшного пресса и повышением температуры;
• массивной кровопотере, которая проявляется резкой слабостью, бледностью, падением давления и учащенным пульсом;
• формированию свищей между мочевым пузырем и соседними органами, о чем могут свидетельствовать выделение мочи через влагалище или прямую кишку, неприятный запах и постоянное подтекание;
• хроническим воспалительным процессам и нарушению функции мочевыведения, при этом пациент жалуется на частые позывы, жжение и боли при мочеиспускании, возможны рецидивирующие инфекции мочевых путей.

Реабилитация и профилактика

После курса терапии пациенту показан щадящий режим и ограничение физических нагрузок на срок 4-6 недель, при этом первые 1-2 недели особенно важны для полноценного выздоровления. В течение реабилитационного периода пациент наблюдается у уролога, проходит контрольные УЗИ, сдает анализы мочи и, при необходимости, цистографию. Это необходимо для оценки целостности стенки пузыря и отсутствия осложнений. В ряде случаев назначается курс антибиотиков для профилактики инфекций мочевых путей, а также противовоспалительные и обезболивающие препараты по показаниям. По мере реабилитации пациент возвращается к обычной физической активности, соблюдая рекомендации врача.
Диета играет вспомогательную роль. Рекомендуется дробное питание с исключением чрезмерно соленой, острой и раздражающей пищи, а также напитков с кофеином и алкоголя. Это минимизирует раздражение мочевых путей. Увеличение потребления жидкости способствует разжижению мочи и предотвращению инфекции. Такой режим питания обычно соблюдается на протяжении первых 4-6 недель восстановления, пока мочевой пузырь полностью не заживет.
Профилактика включает соблюдение правил безопасности в быту и на работе, использование ремней безопасности в автомобиле, а также аккуратность при медицинских манипуляциях, чтобы минимизировать риск повторных травм.